Sachverhalt
Die Klägerin litt seit Jahren an Rückenschmerzen. Sämtliche Behandlungen schlugen fehl und verschafften der Klägerin keine Linderung der Schmerzen. Aus diesem Grunde empfahlen die behandelnden Ärzte eine Brustverkleinerung. Es war ein voraussichtliches Resektionsgewicht von 500 g pro Seite zu erwarten.
Zwischen der Klägerin und dem beklagten Versicherer bestand ein Versicherungsvertrag. Die dem Versicherungsvertrag zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) beinhalteten insbesondere nachfolgende Klauseln:
„1. Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes
1.1a Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung des Versicherten wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Der Versicherungsfall beginnt mit der Heilbehandlung, er endet, wenn nach medizinischem Befund die Notwendigkeit der Heilbehandlung nicht mehr besteht. Muss die Heilbehandlung auf eine Krankheit oder Unfallfolgen ausgedehnt werden, die mit der (den) bisher behandelten nicht ursächlich zusammenhängen, so entsteht insoweit ein neuer Versicherungsfall.
…
2. Einschränkung des Versicherungsschutzes
2.1 Kein Versicherungsschutz besteht für
…
2.1b kosmetische Behandlungen und Operationen und deren Folgen, soweit diese Maßnahmen nicht der Beseitigung von Unfallfolgen dienen
[…].“
Die Klägerin begehrte vom beklagten Versicherer die Zahlung/Leistung der medizinisch indizierte Brustverkleinerung. Sie begründete ihre Forderung damit, dass vorbeugende operationsverhindernde Maßnahmen gescheitert waren.
Der beklagte Versicherer wandte ein, dass eine Brustverkleinerung nur dann medizinisch indiziert ist, wenn ein Resektionsgewicht von 500 g je Brust gegeben ist. Sohin bei einer bestehenden Körbchengröße D (aufwärts) und einem BMI von maximal 25 bis 26. Der Klägerin wurden “lediglich” T 184 g (rechts) und 165 g (links) Brustgewebe entnommen, weshalb der beklagte Versicherer argumentierte, dass der Eingriff nicht medizinisch indiziert war. Der beklagte Versicherer vertrat den Standpunkt, dass es sich bei der Brustverkleinerung ausschließlich um eine vom Versicherungsschutz nicht umfasste kosmetische Operation handelte.
Das Erstgericht verpflichtete den beklagten Versicherer zur Leistung der Kosten der medizinisch indiziert Brustverkleinerung.
Das Berufungsgericht gab der Berufung des beklagten Versicherers gegen den klagsstattgebenden Teil des Urteils Folge und wies das Klagebegehren ab.
Rechtliche Beurteilung durch den OGH
Der Oberste Gerichtshof (OGH) hielt fest, dass in § 178b Abs 1 und 2 VersVG, an dem sich die AVB orientieren, sowohl für die Krankheitskostenversicherung als auch für die Krankenhaus-Tagegeldversicherung die Deckungspflicht an die „medizinische Notwendigkeit“ der Heilbehandlung oder des stationären Aufenthalts gebunden ist.
Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung (Brustverkleinerung) ist somit nach objektiven Kriterien zu beurteilen. Es ist nicht ausreichend, wenn die Maßnahme (Brustverkleinerung) lediglich sinnvoll oder nützlich ist oder wenn sie für den Patienten nur bequemer oder praktikabler als andere gleichermaßen geeignete Behandlungsformen ist.
Dass diese Behandlung (schlussendlich anders als geplant) verlief und nur ein Reduktionsgewicht von 184 g bzw 165 g erzielt wurde, führt nicht dazu, dass die bei der Behandlung gegebene medizinische Indikation zu verneinen ist. Nach den Feststellungen nahm die Klägerin keinen Einfluss auf das Reduktionsgewicht.
Aus diesem Grunde bestätigte der OGH des Urteil des Erstgerichtes. Der beklagte Versicherer hatte somit der Klägerin die Kosten der Brustverkleinerung zur bezahlen.
Die Bedeutung dieser Entscheidung für die Praxis
Sowohl in der Krankheitskostenversicherung als auch für die Krankenhaus-Tagegeldversicherung ist die Qualifikation einer Maßnahme als medizinisch notwendig, entscheidend für die Leistungspflicht des Versicherers. Wesentlich ist, dass eine
Fazit
Die angeführte Entscheidung ist ein prägendes Beispiel für die Komplexität des Versicherungsrechts, insbesondere der Krankenzusatzversicherung.
Im Falle es eines Schadens und der Frage der Leistungspflicht, sind insbesondere die objektiven Kriterien heranzuziehen
Für Fragen und anwaltliche Vertretung zum Thema des Versicherungsrecht bzw zur Krankenzusatzversicherung und den Folgen einer Ablehnung durch den Versicherer stehe ich Ihnen sehr gerne zur Verfügung.